Dane ogólne

Imię i nazwisko

Imię

Nazwisko

Posiadam PESEL

Tak

Nie

PESEL

Numer EKUZ

Data urodzenia

Numer telefonu

Jestem

Imię i Nazwisko Opiekuna na Pielgrzymce

Imię

Nazwisko

Jesteś osobą nieletnią, Twoi rodzice lub opiekunowie prawni muszą wypełnić zgodę uczestnictwa w pielgrzymce. Wypełnioną zgodę przynieś do osoby odpowiedzialnej za zapisy.

Dane parafii

Miejscowość

Parafia

Dane medyczne

Zgody

W razie zagrożenia życia wyrażam zgodę na leczenie szpitalne i wykonanie niezbędnych zabiegów lub operacji ratujących życie

Choroby przewlekłe

Stale przyjmowane leki

Alergie na leki

Alergie na owady

Oświadczenie

Oświadczam, że podane dane medyczne są zgodne z prawdą i biorę za to pełną odpowiedzialność.

Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie stanu zdrowia oraz w przypadku zagrożenia życia

Musi być to osoba spoza pielgrzymki

Imię i nazwisko

Imię

Nazwisko

Adres

Telefon

Informacje o pielgrzymce

Wybierz odcinki na których będziesz uczestniczyć w pielgrzymce

Idę od

Idę do

Koszt pielgrzymki (zł)

Chcę zakupić pakiet pielgrzyma (50 zł)

Tak

Nie

Pakiet pielgrzyma zostanie uwzględniony w kosztach

Chcę zakupić koszulkę pielgrzymkową

Tak

Nie

Rozmiar koszulki

Koszt koszulki (dla chętnych): 30 zł
Dla osób idących ponad 6 dni koszulka gratis

Łączny koszt został wyliczony w polu „Koszt pielgrzymki (zł)”.

Opłatę można uiścić w dniu ruszenia z pielgrzymką u osoby zajmującej się zapisami lub przelewem na dane:

Odbiorca: Fundacja „SZCZECIŃSKA”
Numer rachunku: 81 1750 0012 0000 0000 2691 4108
Tytuł przelewu: „Opłata za pielgrzymkę 2026 IMIĘ NAZWISKO”

W miejscu IMIĘ NAZWISKO należy podać imię i nazwisko pielgrzyma podane w formularzu.

Akceptuję regulamin pielgrzymki

RODO – ROZPORZĄDZENIE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Szczecińską Pieszą pielgrzymkę na Jasną Górę oraz Fundację Szczecińską

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych wrażliwych dotyczących mojego zdrowia

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w zakresie wizerunku i wykorzystanie ich na stronie szczecinska.pl, facebook/szczecinskapielgrzymka, kanał YouTube, Twitter

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych (w tym wizerunku) w celach organizacji spotkań popielgrzymkowych oraz promocji pielgrzymki szczecińskiej

Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwa na tle seksualnym i zobowiązuję się do przestrzegania zasad standardów ochrony małoletnich

Captcha

Wyczyść wszystkie dane

Zapisy na pielgrzymkę

Dane ogólne

Jesteś osobą nieletnią, Twoi rodzice lub opiekunowie prawni muszą wypełnić zgodę uczestnictwa w pielgrzymce. Wypełnioną zgodę przynieś do osoby odpowiedzialnej za zapisy.

Dane parafii

Dane medyczne

Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie stanu zdrowia oraz w przypadku zagrożenia życia

Informacje o pielgrzymce

Wybierz odcinki na których będziesz uczestniczyć w pielgrzymce

Koszt koszulki (dla chętnych): 30 zł
Dla osób idących ponad 6 dni koszulka gratis

Łączny koszt został wyliczony w polu „Koszt pielgrzymki (zł)”.

Pielgrzymkę organizuje

Adres

Kontakt

Numer konta

Zapisy na pielgrzymkę

Dane ogólne

Jesteś osobą nieletnią, Twoi rodzice lub opiekunowie prawni muszą wypełnić zgodę uczestnictwa w pielgrzymce. Wypełnioną zgodę przynieś do osoby odpowiedzialnej za zapisy.

Dane parafii

Dane medyczne

Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie stanu zdrowia oraz w przypadku zagrożenia życia

Informacje o pielgrzymce

Wybierz odcinki na których będziesz uczestniczyć w pielgrzymce

Koszt koszulki (dla chętnych): 30 złDla osób idących ponad 6 dni koszulka gratis

Łączny koszt został wyliczony w polu „Koszt pielgrzymki (zł)”.

Pielgrzymkę organizuje

Adres

Kontakt

Numer konta

Koszt koszulki (dla chętnych): 30 zł
Dla osób idących ponad 6 dni koszulka gratis